A

Komponen Standar Pelayanan yang terkait dengan Sektor Kesehatan meliputi :

No

Komponen

Uraian

1.

Persyaratan Administrasi

Perizinan NIB + Sertifikat Standar dari urutan 1-5 :

1.   KBLI : 86102 (Seluruh Puskesmas)

Persyaratan Administrasi :

1.   1. Administrasi Umum.

2.   2. Teknis, meliputi:

a.    Lokasi.

b.   Bangunan.

c.    Sarana dan prasarana.

d.   Peralatan.

e.    Ketenagaan.

f.     Kefarmasian.

g.    Laboratorium medis.

2.   KBLI : 86105 (Seluruh Klinik Pratama dan Utama Swasta)

Persyaratan Administrasi :

1.                   1. Profil Klinik

2.                   2. Self assessment Klinik

3.                   3. Daftar obat-obatan

4.                   4. Daftar nama SDM Klinik

5.                   5. Surat Izin Praktik (SIP) semua tenaga kesehatan yang bekerja di Klinik

6.                   6. Perjanjian kerja sama pembuangan limbah bahan berbahaya dan beracun (B3)

7.                   7. Surat keterangan dari dinas kesehatan kabupaten/kota mengenai pertimbangan persetujuan pendirian Klinik (opsional bagi Klinik dengan perizinan baru)

8.                   8. Sertifikat standar usaha Klinik atau surat izin operasional Klinik sebelumnya yang masih berlaku (opsional bagi Klinik dengan perpanjangan atau perubahan perizinan)

9.                   9. Surat pernyataan penggantian badan hukum, nama klinik, kepemilikan modal, jenis klinik dan/ atau alamat klinik yang ditandatangani oleh pemilik klinik (opsional bagi Klinik dengan perubahan perizinan). Dokumen perubahan NIB (opsional bagi Klinik dengan perubahan perizinan terkait penggantian badan hukum)Izin Mempekerjakan Tenaga Asing (IMTA) (opsional bila ada Tenaga Kerja Warga Negara Asing (TK-WNA)

3.   KBLI : 86104 (Seluruh Klinik Pratama dan Utama Pemerintah)

Persyaratan Administrasi :

1.  Profil Klinik

2.  Self assessment Klinik

3.  Daftar obat-obatan

4.  Daftar nama SDM Klinik

5.  Surat Izin Praktik (SIP) semua tenaga kesehatan yang bekerja di Klinik

6.  Perjanjian kerja sama pembuangan limbah bahan berbahaya dan beracun (B3)

7.  Surat keterangan dari dinas kesehatan kabupaten/kota mengenai pertimbangan persetujuan pendirian Klinik (opsional bagi Klinik dengan perizinan baru)

8.  Sertifikat standar usaha Klinik atau surat izin operasional Klinik sebelumnya yang masih berlaku (opsional bagi Klinik dengan perpanjangan atau perubahan perizinan)

9.  Surat pernyataan penggantian badan hukum, nama klinik, kepemilikan modal, jenis klinik dan/ atau alamat klinik yang ditandatangani oleh pemilik klinik (opsional bagi Klinik dengan perubahan perizinan)

10. Dokumen perubahan NIB (opsional bagi Klinik dengan perubahan perizinan terkait penggantian badan hukum)

11. Izin Mempekerjakan Tenaga Asing (IMTA) (opsional bila ada Tenaga Kerja Warga Negara Asing (TK-WNA)

4.   KBLI : 86901 (Griya Sehat)

Persyaratan Administrasi :

1.      Administrasi.

2.      Ketenagaan.

3.      Sarana.

4.      Prasarana.

5.      Metode/cara pelayanan.

6.      Bahan/alat.

5.   KBLI : 86903 (Rumah Sakit Kelas Pratama)

Persyaratan Rumah Sakit Kelas Pratama:

1.   1. Administrasi Umum.

2.   2. Teknis, meliputi:

a.    a.Lokasi.

b.   b.Bangunan, prasarana dan alat kesehatan.

c.    c.Struktur Organisasi SDM dan SDM.

3.   3. Pelayanan

4.   4. Bukti Pembayaran Penerimaan Negara Bukan Pajak (PNBP).

5.   5. Durasi Pemenuhan oleh pelaku usaha 14 (Empat Belas) hari setelah permohonan diajukan.

6.   6. Selain persyaratan pada huruf a sampai dengan huruf b, bagi SAS Obat untuk Pelayanan Kesehatan harus memenuhi

7.    

8.   Persyaratan:

1.      1. Pemohon adalah rumah sakit dan importir merupakan industri farmasi.

2.      2. Surat permohonan ijin pemasukan obat melalui SAS (Special Access Scheme) dari Direktur Rumah Sakit ditujukan kepada Pusat Rujukan Obat Nasional (PRON) ditembuskan ke Direktur Jenderal Kefarmasian dan Alat Kesehatan dan importir yang ditunjuk, disertai dengan justifikasi medis tentang kebutuhan obat-obat tersebut dan data kebutuhan obat tersebut selama 6 (enam) bulan.

3.    3. Surat permohonan impor obat dari importir SAS ditujukan kepada Direktur Jenderal Kefarmasian dan Alat Kesehatan.

9.   7. Selain persyaratan pada huruf a sampai dengan huruf b, bagi SAS Obat untuk donasi harus memenuhi persyaratan:

0.      a. Pemohon adalah donatur/pemberi donasi;

1.      b. Surat permohonan SAS Obat untuk donasi dari                donator/pemberi donasi yang ditujukan kepada Direktur Jenderal Kefarmasian dan Alat Kesehatan.

10.                 

E.   8. Selain persyaratan pada huruf a sampai dengan huruf b, bagi SAS Obat untuk program pemerintah harus memenuhi persyaratan:

1.   1. Pemohon adalah instansi pemerintah pemilik program; dan

2.   2. Surat Permohonan dari pimpinan instansi pemilik program atau pejabat yang ditunjuk kepada Direktur Jenderal Kefarmasian dan Alat Kesehatan.

2.   9. Obat tersebut berasal dari sumber resmi yang dapat dibuktikan dengan dokumen :

5.    1. Salinan Certificate Of Analysis (COA) dan/atau

6.    2. Invoice atau kwitansi pembelian dari distributor resmi di Negara asal

2.   10. Salinan Sertifikat GMP apabila obat berasal dari produsen obat

3.   11. Air Way Bill/Bill of Lading atau surat pernyataan akan menyusulkan Air Way Bill/Bill of Lading.

4.   12. Selain persyaratan pada huruf a sampai dengan huruf c, bagi SAS Obat untuk Pelayanan Kesehatan harus memenuhi persyaratan:

5.      1. Surat rekomendasi dari Pusat Rujukan Obat Nasional (PRON);

6.      2. Surat pernyataan dari dokter yang merawat bahwa tidak ada terapi konvensional yang dapat mengontrol atau mengobati kondisi penyakit pasien;

7.      3. Informed consent pasien atau surat pernyataan bermaterai cukup dari Direktur Medik bahwa pasien akan mengisi informed consent sebelum menggunakan obat;

8.      4. Surat Pernyataan akan mencantumkan Kode SAS pada kemasan terkecil obat dengan menggunakan stempel atau stiker yang kuat, mudah terbaca dan tidak mudah luntur atau berubah karena air/gosokan/pengaruh sinar matahari selama penggunaan obat;

9.      5. Obat yang dimasukkan melalui jalur khusus hanya untuk rumah sakit yang tercantum dalam ijin SAS dan tidak untuk diperdagangkan; dan

10.                 

11.         6. Rumah Sakit yang tercantum dalam ijin SAS bertanggung jawab terhadap penggunaan, keamanan, khasiat dan mutu obat.

7.   13. Selain persyaratan pada huruf a sampai dengan huruf c, bagi SAS Obat untuk donasi harus memenuhi persyaratan:

1. Surat keterangan donasi dan/atau perjanjian kerjasama          antara pemberi dan penerima donasi;

2. Penerima donasi harus memiliki dokter yang bertanggung jawab terhadap penggunaan produk;

3. Obat-obatan yang masuk harus memiliki expired date di atas 2 tahun, dikecualikan untuk produk dengan masa expired date dibawah 2 tahun;

4. Surat pernyataan akan mencantumkan kode SAS dan label “Donasi, tidak untuk diperjualbelikan” pada kemasan terkecil obat dengan menggunakan stempel atau stiker yang kuat, mudah terbaca dan tidak mudah luntur atau berubah karena air/gosokan/ pengaruh sinar matahari selama penggunaan obat;

5. Obat yang dimasukkan melalui jalur khusus hanya untuk badan usaha/instansi pemerintah/lembaga yang bergerak di bidang Kesehatan yang tercantum dalam ijin SAS; dan

6. Badan Usaha/instansi pemerintah/lembaga yang bergerak di bidang kesehatan yang tercantum dalam ijin SAS bertanggung jawab terhadap penggunaan, keamanan, khasiat dan mutu obat.

5.   14. Selain persyaratan pada huruf a sampai dengan huruf c, bagi SAS Obat untuk Program Pemerintah harus memenuhi persyaratan :

0.   1. Surat pernyataan akan mencantumkan Kode SAS dan label “SAS Obat untuk program pemerintah” pada kemasan terkecil obat dengan menggunakan stempel atau stiker yang kuat, mudah terbaca dan tidak mudah luntur atau berubah karena air/gosokan/ pengaruh sinar matahari selama penggunaan obat;

1.   2. Obat yang dimasukkan melalui jalur khusus hanya untuk instansi yang tercantum dalam ijin SAS dan tidak untuk diperdagangkan; dan

2.   3. Instansi yang tercantum dalam ijin SAS bertanggung jawab terhadap penggunaan, keamanan, khasiat dan mutu obat.

1.    

2.

Sistem, Mekanisme dan Prosedur

3.

Jangka Waktu

Pelayanan

KBLI 86102 : 25 Hari

KBLI 86105 : 20 Hari

KBLI 86104 : 20 Hari

KBLI 86901 : 10 Hari

KBLI 86903 : 28 Hari

4.

Biaya/Tarif

Gratis

5.

Produk Pelayanan

NIB dan Sertifikat Standar

6.

Penanganan Pengaduan, saran dan masukan

1.  Customer Service

2.  Kotak Saran

3.  Surat Pengaduan : Jalan Paramedis Kompleks Simpang Lima Purwodadi Grobogan

4.  Email         : Alamat email ini dilindungi dari robot spam. Anda memerlukan Javascript yang aktif untuk melihatnya.

5.  Telp /Fax   : (0292) 421193

6.  Instagram : @dpmptsp.grobogan

7.  Facebook   : dpmptsp.grobogan.94

8.  Twitter       : @dpmptspgrobogan

9.  WhatsApp : 08984333500 /08990569911